Ficha Médica

DADOS PESSOAIS:

Nome Completo *

Telefone *

cpf *

Sexo *

M

F

Telefone Emergência 1 *

Contato Emergência 1 *

Telefone Emergência 2

Contato Emergência 2

INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE:

Tem acompanhamento médico ou psicológico? *

Sim

Não

Motivo / Orientações médicas: *

Possui alguma enfermidade pré-existente? *

Sim

Não

Quais? *

Tem alergia a algum medicamento? *

Sim

Não

Quais? *

Tem Dificuldade de Locomoção? *

Sim

Não

Informe suas dificuldades *

É cadeirante? *

Sim

Não

Observações *

Usa alguma prótese? *

Sim

Não

Observações *

Alguma restrição na alimentação? *

Sim

Não

Informe suas restrições *

Tomou a vacina contra o covid? *

Sim

Não

Quantas doses? *

Informe quais vacinas tomou. *

Tem restrição a alguma atividade física? *

sim

não

Qual restrição? *

Sabe nadar com facilidade? *

sim

Pânico

não

Tenho consciência

Observações *

Está acostumado com sol? *

não

sim

Observações *

Encontra-se gestante? *

sim

nao

Informe se tem orientação médica: *

Estou ciente da obrigatoriedade de levar durante a viagem produtos e vestimentas para evitar contato direto com sol.

Observações

Declaro que todas as informações acima são verdadeiras e estou ciente que levarei minha medicação EM QUANTIDADE SUFICIENTE para todo o período da viagem, COM AS DEVIDAS PRESCRIÇÕES ou aguardarei a liberação do seguro/viagem para atendimento e possível medicamento, de acordo com as cláusulas de seguro/viagem contratado.

FICHA MÉDICA

DADOS PESSOAIS:

INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE:

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