FICHA MÉDICA
DADOS PESSOAIS:
Nome Completo
*
Telefone
*
cpf
*
Sexo
*
M
F
Telefone Emergência 1
*
Contato Emergência 1
*
Telefone Emergência 2
Contato Emergência 2
INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE:
Tem acompanhamento médico ou psicológico?
*
Sim
Não
Motivo / Orientações médicas:
*
Possui alguma enfermidade pré-existente?
*
Sim
Não
Quais?
*
Tem alergia a algum medicamento?
*
Sim
Não
Quais?
*
Tem Dificuldade de Locomoção?
*
Sim
Não
Informe suas dificuldades
*
É cadeirante?
*
Sim
Não
Observações
*
Usa alguma prótese?
*
Sim
Não
Observações
*
Alguma restrição na alimentação?
*
Sim
Não
Informe suas restrições
*
Tomou a vacina contra o covid?
*
Sim
Não
Quantas doses?
*
Informe quais vacinas tomou.
*
Tem restrição a alguma atividade física?
*
sim
não
Qual restrição?
*
Sabe nadar com facilidade?
*
sim
Pânico
não
Tenho consciência
Observações
*
Está acostumado com sol?
*
não
sim
Observações
*
Encontra-se gestante?
*
sim
nao
Informe se tem orientação médica:
*
Estou ciente da obrigatoriedade de levar durante a viagem produtos e vestimentas para evitar contato direto com sol.
Observações
Declaro que todas as informações acima são verdadeiras e estou ciente que levarei minha medicação EM QUANTIDADE SUFICIENTE para todo o período da viagem, COM AS DEVIDAS PRESCRIÇÕES ou aguardarei a liberação do seguro/viagem para atendimento e possível medicamento, de acordo com as cláusulas de seguro/viagem contratado.
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